IMPORTANTE:

___________

La información que se solicita en los siguientes formularios será declarada a bancos y filiales, y se autoriza por el simple hecho de completar el formulario que corresponda, a entregar esta información o cualquier otra de respaldo, que sea requerida por la autoridad tributaria chilena. Asimismo, autoriza a los bancos y corredores de bolsas con los que la sociedad opere, a compartir y entregar exclusivamente todo o parte de la información del accionista relacionado con esta norma a las filiales o miembros de la corporación que corresponda. Al completar el formulario usted como inversor ya sea persona natural o juridica, declara que ha revisado la información contenida en este formulario y que es verdadera, completa y actualizada, siendo válida para el producto que se contrata en esta fecha y para aquellos que puedan contratarse en el futuro. Esta declaración tendrá validez indefinida y el accionista asume la obligación de notificar a la sociedad, en un plazo máximo de 30 días corridos, de cualquier cambio de circunstancia o modificación de la información que afecte la condición de residencia tributaria declarada en el presente formulario o el estatus de la persona respecto de la cual esta declaración ha sido proporcionada. El accionista se obliga a comunicar de inmediato y por escrito a la sociedad, cualquier modificación, cambio o alteración que en el futuro experimenten los datos consignados, que han dado lugar a la presente declaración. Si a consecuencia de esta declaración o del incumplimiento de la obligación que asume el declarante en el párrafo anterior, la sociedad determina la suscripción de acciones a su nombre de forma errada, que no corresponda a la realidad, y ello diere lugar a la aplicación de sanciones o multas por los organismos fiscalizadores o controladores, el declarante resarcirá a la sociedad de todos los desembolsos que tuviere que hacer por cualquier concepto, con más sus intereses a la tasa máxima que la ley le permita cobrar, quedando facultado para cargar el monto de las multas, gastos e intereses en la cuenta corriente y/o de ahorro del declarante o para descontarlos de cualquiera otros depósitos o dineros que le pertenezcan, todo, sin perjuicio de ejercitar las acciones civiles o penales que pudieren corresponder. El Declarante autoriza a BancoEstado a entregar la información de la Circular UAF N°57 a otras entidades obligadas por el art. 3 de la Ley 19.913, que mantengan una relación comercial con el Banco y que en virtud de ello presten un producto o servicio al Declarante.